白癜风
发布时间:2010年12月17日 点击数: 【字体: 收藏打印文章
 

白癜风vitiligo是一种常见的色素脱失性皮肤粘膜疾病,表现为局限性或泛发性色素完全脱失。本病发病率为0.5%~1%,有色人种的发病率高于白色人种;男女发病无显著差异;任何年龄皆可发生。

【病因与发病机制】  白癜风的发病机制尚不明确,一般认为是具有遗传素质的个体在多种内外影响因子刺激下发生免疫功能、神经精神、内分泌及代谢功能等各方面的紊乱,导致体内色素相关酶系统抑制,使黑素生成障碍或直接破坏黑素细胞,最终使皮肤色素脱失。许多研究结果显示表皮黑素单位的氧化还原状态受损是导致非节段性白癜风免疫反应的原发性缺陷,而节段性白癜风可能是由于镶嵌式发育素质导致黑素细胞脱失引起。

1.遗传因素  白癜风具有家族聚集性,患者亲属患病率国外报道为18.75%~40%,国内为3%~12%之间,高于一般人群,且差异有显著性,提示遗传因素在白癜风发病中发挥一定作用。分离分析显示它不符合常染色体遗传和性联遗传模式,而更接近多基因遗传模式,即几个基因同时改变而致病或增加了疾病的易感性(如与黑素细胞早熟死亡相关的基因等),但其易感基因至今尚未发现。最新研究表明染色体2p16上可能存在白癜风易感基因,该基因3’端与hMSH6 mRNA3’端有互补性,可形成RNA-RNA杂交体并干扰GT错配的修复功能。HLA研究也支持遗传因素在白癜风发病中的作用,荷兰人群研究表明HLA DRB4*0101DQB1*0303等位基因与白癜风相关,而HLA DRB1*0702DQB1*0201DPB1*1601等位基因可能与斯洛伐克人群白癜风相关。

2.氧化还原功能受损  白癜风患者的黑素细胞对氧化性损伤敏感,导致黑素细胞早期死亡,可能与酪氨酸酶相关蛋白-1TRP-1)的合成和加工过程异常有关,后者不仅参与黑素的生物合成,而且在防止早熟的黑素细胞死亡中有一定的作用。白癜风患者黑素细胞与钙连接素有异常的蛋白间相互作用,提示新生的TRP-1多肽的折叠和成熟异常;Northern blot分析显示TRP-1 mRNA表达减少,但用限制性内切酶异源双链分析TRP-1的羧基端的突变未发现异常。白癜风患者的苯丙氨酸羟化酶活性下调,表皮L-苯丙氨酸水平增高,导致表皮H2O2累积,使四氢生物蝶呤再循环平衡受损,同时可激活树枝状细胞并使T细胞增殖。

3.免疫机制  其依据有:组织学及免疫细胞化学研究显示白癜风表皮黑素细胞消失,活动性白斑边缘的真皮内有淋巴细胞浸润;患者血清中存在抗黑素细胞自身抗体,其滴度与病变程度成正比;将活动性患者血液中提取的IgG加入培养基中,能引起补体介导的黑素细胞破坏;将正常人皮肤移植到裸鼠,注射白癜风患者血清IgG可使移植的皮肤出现白斑;白癜风患者可合并其他自身免疫性疾病,部分患者血清中可测到抗甲状腺球蛋白、抗平滑肌、抗胃壁细胞等器官特异性抗体。这些发现均表明白癜风为一与自身免疫密切相关的疾病。

在活动期白癜风,朗格汉斯细胞大量摄取黑素细胞抗原,导致机体自身抗体和特异性细胞毒T细胞,使皮损不断扩大。皮损边缘的黑素细胞表达MHC II抗原,而且ICAM-1的表达也增加,IgG抗黑素细胞抗体可刺激黑素细胞表达HLA-DRICAM-1和释放IL-8MHC II抗原在黑素细胞上表达可使其具有抗原递呈细胞(APC)的功能,向CD4细胞递呈抗原引起免疫反应,而ICAM-1是白细胞和实质细胞相互作用中的重要粘合分子,在免疫和炎症反应中起重要作用,免疫反应的结果使黑素细胞不断被破坏。

4.褪黑激素学说  不同浓度褪黑激素具有不同作用,低浓度可抑制细胞生长,对黑素合成无作用,而高浓度时抑制黑素合成,但对细胞生长无作用,这一作用是特异性的,因为相应浓度的直接前体和褪黑激素降解产物对细胞的增殖或黑素合成均无作用。褪黑激素对细胞增殖和黑素合成的不平行作用显示其可以通过不同机制调节黑素细胞增殖和黑素合成这两个过程,如调节机制失调则可能致病。

5.表皮角质形成细胞分泌的细胞因子失平衡  虽然黑素细胞是疾病的受损靶细胞,但角质形成细胞作为黑素细胞抗氧化分子的提供者在黑素合成中共同起作用,角质形成细胞ET-1BFGF等表达的改变可影响控制黑素细胞生长的细胞因子发生改变,从而影响黑素细胞生长。

【临床表现】  白癜风在任何年龄均可发病,多见于青壮年。任何部位皮肤均可发生,但好发于易受光照及摩擦损伤部位,如颜面部、颈部、躯干部和四肢等(图30-1),口唇、阴唇、龟头及包皮内侧粘膜亦可累及;皮损对称分布,亦可沿神经呈节段性分布。皮损为局限性色素完全脱失斑,乳白色,大小及形态不一,指甲至钱币大小,可呈圆形、椭圆形或不规则形,白斑处毛发也可变白,进展期脱色斑向正常皮肤移行,发展较快,并有同形反应,即压力、摩擦、外伤后可形成继发白癜风;少数病例白斑相互融合成大片,泛发全身如地图状,另有少数患者的皮损毛孔周围出现岛状色素区,稳定期白斑停止发展,境界清楚,边缘有色素沉着环。病程慢性迁延,可持续终身,亦有自行缓解的病例;其病程一般可分为进展期、静止期和退行期。

根据皮损范围和分布可将本病分为三型:

1)局限型:一个或数个白斑局限于一个部位,又可分为:节段型:白斑按皮节分布;粘膜型:白斑仅累及粘膜。

2)泛发型:最常见,许多白斑广泛分布于体表;寻常型:白斑散在分布于体表;面肢端型:白斑分布于面和肢体远端;混合型:上述几型不同组合而成,如面肢端型+节段型等。

3)全身型:全身皮肤完全或几乎全部脱色,亦有毛发变白。

【组织病理】  基底层黑素细胞减少或消失,表皮黑素颗粒缺乏,多巴染色阴性;真皮浅层可见不同程度的单一核细胞浸润,而白斑边缘部表皮基底层及基底层上角质形成细胞内可出现空泡变性及基底层灶状液化变性,界面消失,真皮乳头可出现水肿和小水疱,真皮浅层单一核细胞浸润;白斑边缘部朗格汉斯细胞密度增高,并有胞突减少或消失等形态学改变。免疫病理方面的资料较少,仅个别作者用直接免疫荧光法发现部分患者基底膜带(BMZIgGC3沉积以及角质形成细胞内有IgGC3沉积。

【诊断和鉴别诊断】  根据皮损为呈乳白色色素完全脱失斑,表面皮纹正常,周围有色素沉着带,多无自觉症状等特点,可诊断本病。

本病应与下列疾病进行鉴别:

1)无色素痣:见本章。

2)单纯糠疹:通常发生在儿童或青少年面部的鳞屑性浅色斑,任何季节均可发病,但皮损以冬、春季较为明显。

3)汗斑:为轻微的、通常无症状的慢性皮肤角质层真菌感染,表现为色素减退斑,表面附着糠秕样鳞屑,常见皮脂腺丰富的部位,如面部、胸部、背部等。

4)硬化萎缩性苔藓:病因未明的少见病,表现为多数境界清楚的白色萎缩性丘疹,晚期真皮上层胶原硬化,皮损因之发硬,可伴有女阴及肛周皮肤萎缩。

5)贫血痣:先天性减色斑,多在出生时即已存在,由于减色斑处毛细血管较正常稀少,摩擦患部时周围皮肤充血而患处白斑依旧,可与白癜风区别。

6)无色素性色素失禁症:从躯干到四肢泼水样色素减退斑,单侧性分布,患处发汗功能减退,毛细血管张力减退,往往继发水疱性皮损,病变部可凹陷性萎缩或隆起。

作者:杨宝琦 来源:皮肤科
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