痤疮
发布时间:2010年12月17日 点击数: 【字体: 收藏打印文章
 

痤疮(acne)为一种常见的累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。

病因和发病机制

1.内分泌因素  皮脂腺的发育和皮脂分泌直接受雄激素控制,后者可刺激皮脂腺增生和皮脂分泌增加,并影响毛囊皮脂腺导管角化。血清学检测结果表明痤疮患者体内雄激素水平升高,青春期后女性痤疮患者可能与刺激垂体肾上腺轴导致肾上腺源性雄激素分泌增多有关,绝经后痤疮则雌激素水平下降,雄激素相对增多。正常人毛囊-皮脂腺单位均存在雄激素受体和雌激素受体的表达,痤疮的发生与毛囊皮脂腺单位雄激素受体表达水平升高、两种受体之间比例失调或雄激素受体对血清雄激素水平敏感性增加有关。睾酮在皮肤中经还原酶的作用转变为活性更高的双氢睾酮,能促进细胞内核蛋白的合成,并刺激皮脂腺细胞脂质的合成,引起皮脂分泌增多。

2.毛囊皮脂腺导管角化异常  毛囊口角化、上皮细胞不能正常脱落,使毛囊口变小,脱落的上皮细胞和皮脂淤积于毛囊口形成粉刺;同位素标记研究发现痤疮囊肿壁内的表皮基底细胞有过度增生。毛囊内的角质形成细胞对水合作用的反应可能与皮肤角质形成细胞相似,皮肤的过度水合(如出汗)容易引起皮脂腺腺管阻塞,阻碍皮脂分泌,故过度水合(如热带痤疮和潮湿环境)可加重痤疮。

3.感染因素  微生物是产生痤疮炎症的中心环节,易患痤疮的皮肤区常有三种微生物:痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)、表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)和糠秕马拉色菌(M.furfur)。

1)痤疮丙酸杆菌:青春期皮脂分泌量增加使痤疮丙酸杆菌增殖,虽然细菌数量和痤疮严重程度无相关性,但痤疮形成需要微生物达到某一最低极限数量,有报道这个极限数量是1 000个菌落/平方厘米。痤疮丙酸杆菌在痤疮形成中所起的作用可能是:分解皮脂产生游离脂肪酸,后者可对周围组织产生刺激作用;产生某些低分子多肽,作为趋化因子能吸引白细胞集中于毛囊皮脂腺单位并产生水解酶,使毛囊壁发生渗漏甚至破裂;细菌代谢产物随毛囊内容物一起进入真皮组织诱导炎症反应。

2)表皮葡萄球菌和糠秕马拉色菌:这些细菌可能不起主要作用,但过氧化苯甲酰和壬二酸治疗痤疮初期可减少表皮葡萄球菌数目,抗真菌治疗减少糠秕马拉色菌的数目对痤疮也有一定疗效。毛囊中的这些微生物能产生脂酶分解皮脂,分解产物中的游离脂肪酸可刺激毛囊引起炎症反应。

4.免疫学因素  炎症反应包含免疫性和非免疫两个方面。粉刺中的物质通过毛囊壁漏出启动炎症,多种蛋白酶(脂酶、磷酸酶和透明质酸酶等)、IL(包括IL-1αIL-1β)和TNF参与炎症过程,包括对真皮内异物反应。体外腺管生长模型研究显示,许多粉刺中IL-1α水平升高,炎症反应可能涉及这些细胞因子;炎症启动后发生毛囊壁毁坏,可产生丘疹、脓疱、结节和囊肿。

痤疮是机体对真皮内异物的一种排斥反应,其依据有:炎性痤疮患者体内有针对痤疮丙酸杆菌的抗体,且痤疮严重程度与Th细胞的活性相关,在丘疹中也可见到Th细胞;痤疮丙酸杆菌及其细胞壁片段是多形核白细胞和单核细胞的强烈趋化物质。在早期损害中存在补体经典途径和旁路途径的激活,在腺管破裂前,炎症反应为型变态反应,在中、重度炎症反应中出现腺管破裂,则形成吞噬细胞、异物巨细胞肉芽肿反应。

5.其他因素  遗传、饮食、药物、胃肠功能障碍、内分泌紊乱、机械性刺激、化妆品、不良卫生习惯及某些职业等亦可诱发本病。

临床表现  临床上常见类型有:

1.寻常性痤疮  主要发生在面部,也可见于胸背部,只有少数患者可侵犯四肢和臀部形成泛发性痤疮。寻常性痤疮的表现有:

1)皮脂溢出:多数痤疮患者为油性皮肤,而且痤疮的严重程度与皮脂分泌量有一定相关性,但在痤疮消退以后,皮脂溢出仍可能持续存在。

2)粉刺(comedone):是毛囊漏斗过度角化形成的皮损,分开放性和闭合性两种。前者又称黑头粉刺,为痤疮最常见的表现,皮损为针头大小,中央为扩张的毛孔,毛孔中有脂质栓,栓头因脂质氧化而呈黑色,栓体白色半透明;后者亦名白头粉刺,为毛囊漏斗膨胀所致,很难看到开口,表现为针头大小的白色或淡红色丘疹。在痤疮皮损区,显微镜下还可见到微粉刺(microcomedone),常先于炎症反应出现,皮肤外观基本正常。粉刺进一步发展可形成炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、炎症后色素沉着和瘢痕等(图29-2),临床上以炎性丘疹最多见,也常有多种皮损并存。自觉轻微痒痛。慢性病程,时轻时重,反复发作,青春期后逐渐缓解自愈。

2.特殊类型痤疮

1)聚合性痤疮(acne conglobata):多见于男性,青春后期发病。皮损常位于胸、肩、背及后颈部,同时也可在臂部、前臂、大腿及面部发生。皮损有粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿,粉刺通常具有双头或多头,常形成大的脓疡,脓疡间以窦道相连,囊肿内常含有恶臭的粘液脓性物质,常遗留凹陷性瘢痕(图29-3);病程进展期可伴有关节痛或关节炎。患者发生鳞状细胞癌的机率增高。

2)暴发性痤疮(acne fulminan):男性多见。特点是有轻度痤疮数月或数年的患者突然病情加重伴发热、多关节痛,并出现体重下降、贫血、白细胞增多、血沉升高等。糖皮质激素和抗生素联合治疗有效。

3)坏死性痤疮(acne necrotica):又称痘疮样痤疮,皮损可波及颞部、发际前缘、鼻、耳、颊、甚至躯干四肢。其特点是额部的毛囊性丘疹、脓疱、坏死及凹陷性瘢痕,开始为粟粒大小的暗红色毛囊性脓疱,中心部分有毳毛贯穿,中心部分很快结痂坏死,形成盘状痂皮,最后脱痂遗留凹陷性瘢痕,类似天花皮损所造成的麻子,因此又称痘疮样痤疮。常分批出现,每批约经过一个月左右遗留瘢痕而愈,可反复发生,病程可延至数月或数年。

4)婴儿痤疮(infantile acne):多于出生后3个月内发生,几乎只见于男婴。发病机制尚未明了,似有一定的遗传因素,也有学者认为是由于母体雄性激素在胎儿阶段进入体内引起。表现为黑头粉刺、丘疹及脓疱,但少有囊肿及结节;经几周或数月后消退,不留后遗症,但也有报道持续几年的婴儿痤疮,偶可形成瘢痕。患者青春期更易发生严重痤疮。

5)月经前痤疮(premenstrual acne):经前发病或加剧,皮损限于颏眉间或一侧颊部,数量少。

6)药物性痤疮(drug-induced acne):见药疹章节。

7)职业性痤疮(occupational acne):见职业病章节。

组织病理  粉刺中含有角化细胞、皮脂和微生物;炎性丘疹是以粉刺为核心,毛囊周围有以淋巴细胞为主的浸润,除中性粒细胞外,皮损中还可有单一核细胞及异物巨细胞,在巨细胞附近常可见角质碎片;严重类型痤疮(如囊肿性痤疮和暴发性痤疮)炎性浸润更为广泛,可见结缔组织坏死和数个单发的脓肿融合而成的大脓肿,晚期可见表皮或附属器上皮细胞如鞘样包绕炎症反应区,也可见瘢痕疙瘩样结缔组织增生。

诊断和鉴别诊断  根据发病年龄、部位、皮损特点等容易诊断。

本病应与下列疾病进行鉴别:

1)酒渣鼻:多见于中年以后,仅发生在面部,在弥漫性潮红及毛细血管扩张的基底上出现丘疹及脓疱,最后可形成鼻赘。

2)颜面播散性粟粒性狼疮:面部对称性红色丘疹,愈后遗留明显的萎缩性瘢痕,几乎都发生在成人,无性别差异,好发于眼周,尤其下眼睑,还有颊、鼻周、口周及耳后等,偶尔波及颈部和躯干上部,皮损多数为孤立的红色或深红色半球形丘疹,谷粒至豌豆大小,表面光滑,质较软,无自觉症状,可互相融合形成不规则皮损,愈后遗留明显的萎缩性瘢痕;玻璃片压诊可见苹果酱颜色。

作者:杨宝琦 来源:皮肤科
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