银屑病的光疗、浴疗等物理治疗
发布时间:2010年12月13日 点击数: 【字体: 收藏打印文章
 

 

        理治疗在银屑病的治疗中占有重要地位,主要包括紫外线光疗和浴疗。
第一部分:紫外线光疗
紫外线是波长介于200nm-400nm的电磁波,根据波长范围,可以分为UVA(320-400nm)UVB(290-320 nm)UVC(200-290nm)UVC仅仅用于消毒,对银屑病无治疗作用,用于银屑病治疗的是UVAUVB部分。在古代,人们只能利用太阳光中的紫外线进行治疗,近代才开始利用人工光源紫外线治疗银屑病,在早期的治疗中,由于技术的原因,这些人工光源几乎涵盖了紫外线所有波段。随着物理学技术的进步,人们逐渐可以获得越来越精确的紫外线波段,目前紫外线光疗治疗银屑病的发展趋势是:1使用针对对银屑病疗效好的波段;2对银屑病的皮损进行针对性治疗。
紫外线可以引起皮肤多种生物学效应,如促进皮肤黑素形成,形成维生素D,增强皮肤的屏障作用及影响免疫功能等,其中主要是通过调节皮肤的免疫系统来达到治疗作用,紫外线可以使细胞核形成光聚物,抑制银屑病患者表皮细胞的增殖;紫外线照射后可上调肿瘤抑制基因p53,使银屑病患者表皮细胞循环周期延长;紫外线照射可诱导角质形成细胞产生具有抗炎或免疫抑制作用的介质如白介素(IL-1IL-6,肿瘤坏死因子∝,前列腺素E2等发挥免疫调节作用,改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能;还有研究表明紫外线照射可使银屑病患者皮损中浸润T细胞发生凋亡,从而使皮损消退。
在较大剂量的紫外线照射后,经一定的时间,照射区皮肤可以发生红斑反应,重者有水疱形成,甚至全身反应。引起红斑反应的光谱主要是 UVB,以 295 nm 的作用更为明显。UVA也可以引起皮肤红斑反应,但所需照射剂量较UVB1000倍以上。有多种因素可以影响红斑反应:1、躯体部位:身体不同部位对紫外线的敏感性不同,以躯干敏感性最高,其次为上臂、股部、面、颈,再次为四肢远端。手足背的敏感性低于躯干约4-6倍,掌跖部位敏感性最低,我们曾经检测过69例寻常型银屑病人不同部位对窄波UVB的最小红斑量(MED,前臂屈侧的MED几乎相当于腹部MED2倍,差别较大。2、皮肤色素:皮肤色素越深,敏惑性越低。3、季节:冬末至夏初的敏感性高,夏末至冬初的敏感性低。4、疾病:光敏性皮炎、皮肌炎、红斑狼疮、急性湿疹、皮炎的敏感性增高。 5、药物:光敏性药物内服或外用可以增加光敏性。如内服维甲酸、氯丙嗪、喹诺酮类抗生素。6、职业:室外工作比室内工作者敏感性低。7、年龄:青年人敏感性高。8、生理性:经、孕期敏感性高。
UVA
UVA的波长介于320-400nm之间,穿透力较强,到达地球表面的紫外线主要是UVA。他的生物学作用较弱,通常情况下,UVA的生物学作用是UVB1/1000,对银屑病有轻度改善作用,因此不单独应用于银屑病的治疗,一般和化学药物如补骨脂素等药物作为光化学疗法(PUVA)治疗的组成部分。国内也有UVA+UVB治疗银屑病的报告。
近年来,根据波长的不同,UVA又分成UVA1(340-400nm)UVA2(320-340 nm)UVA1由于去除了接近UVB的部分,光毒性大大减轻,对特应性皮炎、硬斑病、蕈样肉芽肿等多种皮肤病治疗有效,尚没有治疗银屑病的报告。
PUVA
PUVA是口服或者外用光敏性药物如8-甲氧基补骨脂素(8- MOP)5-甲氧基补骨脂素(5-MOP)或三甲基补骨脂素(TMP),后进行长波紫外线照射,国内一般使用8- MOP。国外也有光敏性药物联合UVBPUVB)治疗银屑病成功的报告,此类文献较少。
口服8-MOP后照射UVA(Oral-PUVA)应用方法
1 8-MOP每公斤体重0.50.6mg,照射前2小时口服,为了减轻胃肠道反应,可以与牛奶同服。
2 2小时后病人接受UVA照射,照射的剂量的选择根据皮肤类型和最小光毒量(MPD),一般选用亚MPD量照射。
3PUVA出现最强光毒性反应的时间可能在48-72小时,起效时间较UVB要延后,所以治疗频率可相对减少,每周2-3次即可。
4、剂量增加方法有2种,一是每次固定增加照射剂量,如每次2J,二是按照前一次的百分比增加,如增加10%。皮损患者缓解后可以维持治疗,如每周或每2周治疗1次。
5、注意事项:在接受紫外线照射时,必须保护眼睛,男性患者还要保护生殖器,口服药物24小时内要注意避光。注意保护指甲,以免引起甲下出血。
Oral-PUVA不良反应:包括短期副作用和长期副作用
短期副作用
1.胃肠道反应:服用8-MOP后,少数患者常有恶心、呕吐等胃肠道不适,而5-MOPTMP一般无此反应。药物与牛奶等同服,或分二次服用可避免此反应。
2.红斑水肿:多为UVA剂量过大或患者光疗后未避免强烈的日光等额外紫外线。
3.皮肤干燥瘙痒:部分患者治疗一段时间后出现皮肤干燥、瘙痒,可用滋润的霜、脂或软膏改善。
4.其它较少发生的有头昏、乏力、低血压、头痛、多毛、水疱、风团、甲分离。
长期副作用
1.白内障:口服一个治疗剂量的8-MOP后,在人类至少有12小时可在眼球晶体中检测到该药,因此,建议口服补骨脂素后至少戴12小时墨镜,避免强烈阳光。
对于儿童和一些有白内障倾向的人应保护眼睛24小时。至今没有PUVA治疗后白内障发病增加的随访研究证据,成人的眼睛和多数人工镜片是非常有用的UVA滤光片。
2.皮肤癌
 PUVA治疗引起的免疫抑制在PUVA相关的致癌因素中起主要作用。非黑素瘤皮肤癌的危险性在统计学上显著增加,尤其是鳞癌。
皮肤癌的发生与累积剂量和治疗次数相关。PUVA治疗后出现皮肤癌的UVA累积剂量往往大于2000 J/cm2,治疗次数超过200次。因此建议:除了没有合适的可替代的治疗外,UVA的累积剂量不应超过1000 J/cm2,治疗次数最多150-200次。尽可能避免长期的维持治疗。PUVA治疗不出现雀斑样痣可能是不易发生皮肤恶变的指标。
 鉴于高剂量PUVA治疗后,男性生殖器发生肿瘤的危险性高于其它部位,在治疗期间应用不透光的织物保护阴部。
Oral-PUVA禁忌症
绝对禁忌:
1.着色性干皮病
2.痣样基底细胞癌综合征
3.遗传性发育不良痣综合征
4.SLE
5.皮肌炎
6.毛发硫营养不良
7.Bloom综合征
8.Cockayne综合征
9.有恶性黑色素瘤病史者
相对禁忌症
1.小于10岁儿童
2.有非黑色素瘤的其它皮肤癌病史者
3.曾作砷剂或离子射线治疗者
4.有癌前期皮肤损害者
5.伴有免疫抑制剂治疗者
6.妊娠期
7.卟啉病
8.甲亢
9.活动性肺结核
10.严重心血管疾病
11.有出血倾向的疾病
12.白内障
Oral-PUVA的联合治疗
为了增加疗效,减少副作用,Oral-PUVA可以和其他的治疗方法联合使用,PUVA联合系统使用维甲酸,即RePUVA,两种治疗方法有协同效应,不但增加疗效,两者的副作用也显著减少,维甲酸还可以减低PUVA导致皮肤癌的危险性。有报告PUVA联合甲氨蝶呤,可以提高疗效,并且相互减少使用剂量,但是PUVA和环孢素联合会增加致癌危险性,不主张使用。PUVA还可以和多种外用药物联合使用,如维甲酸类,钙泊三醇等药物,可提高疗效,联合糖皮质激素虽提高疗效,但缩短缓解期。
外用8-MOP(溶液、洗浴和乳膏)+UVA即Topical PUVA
1、照射UVA15-30分钟局部外用8-MOP,(可以0.1%8-MOP溶液或者乳膏外用,也可以12000008-MOP浴液浸泡20分钟)
2、病人接受UVA照射,照射的剂量的选择根据皮肤类型和最小光毒量(MPD),一般选用亚MPD量照射。
3、一般每周2-3次即可。
4、剂量增加方法有2种,一是每次固定增加照射剂量,如每次1J,二是按照前一次的百分比增加,如增加10-20%。皮损患者缓解后可以维持治疗,如每周或每2周治疗1次。
5、注意事项:涂抹药物时要注意涂抹均匀,尽量只涂在皮损上,涂抹药物处当天外出时要遮挡,以免接受日光造成紫外线垒加。
 
Topical PUVA的优点:同Oral-PUVA相比疗效相当或更好,副作用显著减少,对于皮损局限或者系统应用受限的患者提供局部治疗。
Topical PUVA的缺点:应用不方便,光毒性反应、红斑、瘙痒、疼痛常见,需要避免日光照射,导致皮肤癌症的资料不足。
我们在2005年研制出0.1%8-MOP乳膏,联合UVA治疗斑块状银屑病取得了较好的疗效,40例患者参加本研究,其中男30例、女10例,年龄2059岁,平均38.5岁,病程230年,平均病程8年,静止期32例,进行期8例,皮损分布以斑块为主
,随机分配到Cream-PUVA组和窄波UVB治疗组,窄波UVB组4周治疗后痊愈9例,显效5例,进步3例,无效1例,痊愈率为50.0%,有效率为77.8%, Cream PUVA组4周治疗后痊愈8例,显效4例,进步4例,无效2例,痊愈率为44.5%,有效率为66.7%。
Fisher精确概率检验(Fisher’s Exact Test)痊愈率和有效率均无显著性差异(P>0.05)。两组均有红斑、灼痛等急性反应,Cream PUVA组发生率相对较轻。
 
三、UVB(宽波UVB)
UVB波长290-320nm,穿透力较弱,在穿过大气层的过程中,大部分被大气层吸收掉,其生物学作用强,是UVA的1000倍,是引起皮肤晒伤的主要因素,照射到人体后,大部分被表皮层吸收,小部分到达真皮浅层,对银屑病有良好的疗效,
至今仍然被认为是治疗中重度银屑病的一线治疗方法,尤其是皮损泛发和(或)对外用药物治疗不敏感的患者。UVB治疗比PUVA和系统用药如氨甲喋呤和环孢素要安全的多,尤其对于特定的人群,如孕期和哺乳期的妇女,肝肾疾患者。初次照射剂量的确定取决于皮肤日光类型或者最小红斑量(MED),通常每周照射3-5次。根据前一次的治疗反应,逐渐增加照射剂量。
   UVB治疗中,要注意保护眼睛和男性生殖器,其次注意保持固定的照射距离,这是因为物体表面所受光照射的强度与点光源距离的平方成反比,故在治疗中注意照射距离,以保证照射剂量的准确、可靠。再次要保持固定的照射野:以免在疗程中不断增大剂量,而使新包括入照射野的皮肤发生严重的红斑反应。有时两个照射野有重叠时,照射量应适当减少。
为了增加疗效,相互减少副作用,UVB可以和其他药物联合治疗,如经典的Goeckerman疗法、Ingram疗法,至今仍在应用,UVB和外用糖皮质激素联合应用可以提高疗效,但是会缩短缓解期,不推荐使用,UVB还可以和系统使用维甲酸和甲氨蝶呤联合,两种药物可增加光敏,UVB量可以适当减少。
 
四窄波UVB
窄波UVB是相对于与宽波UVB来讲的,其波长处于较窄的范围内,故得名。其理论基础是1981ParrishJaenike的实验发现:波长在300-313nm之间的UVB治疗银屑病最有效,超过313nm则疗效降低,低于290nm则几无治疗作用,仅引起皮肤灼伤。根据这一理论,从1988年开始,波长为311nm的窄波UVB逐渐得到推广应用,它治疗后不需要刻意避光,儿童患者也可以应用,它治疗银屑病的疗效显著优于宽波UVB,与PUVA相当,副作用却显著小于PUVA,不大于宽波UVB,容易被患者接受, 2000年后,在国内逐渐推广使用。
窄波UVB治疗银屑病的剂量一般都根据MED而定,国外初始剂量一般为70-100%MED,曾经有研究表明,以70%MED为起始剂量照射123周后的疗效显著优于起始剂量为35%MED组。说明适当的提高剂量会增加疗效。国内窄波UVB光疗照射初始剂量多在0.5-0.7MED,国人皮肤一般是Ⅳ型,参照国外测试的标准,大约在0.3-0.5J/cm2,具体每个病人时,应该根据病人的具体情况制定剂量。
关于窄波UVB治疗频率的问题,有多项研究表明,每周治疗3次可以保持较好的疗效和相对少的副作用,国内一般按照每周3次治疗,在皮损痊愈后,可以逐渐减少治疗的频率以维持治疗,如每周治疗2次,1次,以增加银屑病愈后缓解期。
在窄波UVB治疗中,随着照射次数的增加,皮肤会逐渐对紫外线耐受,为了保持疗效,必须增加照射的剂量,剂量增加得方法有2种,其一是按照百分比增加,一般增加上次剂量的10-20%,剂量增加使皮肤维持轻微的肉眼可察的红斑反应可获得良效,国内有研究表明,按照百分比增加照射剂量,疗效较增加固定剂量方法好,其二是增加固定剂量,如每次增加0.05J或者0.1J,增加固定剂量操作简单,出现光毒性反应少,但是疗效差。
窄波UVB的联合治疗:联合应用其他药物不仅可以提高疗效,而且可以减少紫外线累积量,从而降低致癌的危险性。(1)与维A酸类药物合用:与他扎罗汀凝胶合用疗效显著优于单用窄波UVB治疗,并且他扎罗汀对皮肤的刺激作用也显著减少。系统应用维A酸合并光疗可显著提高疗效,可能会降低紫外线潜在的致癌作用。(2)与维生素D3衍生物合用:他骨化醇和钙泊三醇软膏与窄波UVB联合应用均可提高疗效。(3)与蒽林合用:可增加疗效,缩短治疗的时间,减少治疗的次数。尽管蒽林对皮肤有明显的刺激及染色作用,但其价格便宜,疗效确切,与窄波UVB仍是一种比较好的组合。(4)窄波UVB8-甲氧补骨脂素合用可提高疗效。(5)与外用糖皮质激素合用虽可提高疗效,但是可能会缩短治疗后的缓解期,故多不推荐应用。(6)与MTX联合可增加疗效,理论上可能会增加紫外线导致的皮肤癌的发生率,但是至今没有令人信服的证据。(7)环孢素A与紫外线合用认为会增加紫外线的致癌性,多不主张合用;(8)气候疗法可以让患者在接受治疗的同时享受到自然界的阳光、沙滩、碧海、蓝天,使患者在心旷神怡中得到治疗。模拟气候疗法建立起来的光疗中心,以窄波UVB为光源,与死海水相近的水溶液为浴液,患者在浴疗的同时接受光疗,结果疗效优越, 88%的患者认为这是一种舒服、令人身心愉快的治疗方法。考虑到银屑病是一种慢性复发性疾病,病人可能终生需多次治疗,让患者在心理和生理上都感到愉悦的治疗方法是很有意义的。
我院于2002年在国内首家建立起综合治疗中心,以外用药物(如蒽林、焦油等)、浴疗、光疗(包括窄谱UVBPUVA等)和中医中药为主要手段,综合治疗银屑病,疗效好,副作用少,整个治疗过程放松舒适,治疗环境优雅恬静,患者满意度高,每年接待2000多银屑病人。
308nm 准分子激光
传统的灯箱式光疗(包括PUVAUVB、窄波UVB)均匀的照射于皮损和正常皮肤,照射后皮肤可出现红斑、瘙痒和疼痛等急性临床表现,主要发生在外观正常的皮肤上,这是因为银屑病的皮损对紫外线的耐受性比正常皮肤强的多,很少发生上述的副作用。另一方面,提高紫外线照射剂量可以提高疗效,但是正常皮肤不能耐受。
因此皮损局限的患者,需要一种新的光疗方式,能满足(1)只针对病变局部,不累及周围正常皮肤;(2)功率高,能量释放快。 308nm 准分子激光即可满足上述条件,它波长处于治疗银屑病最有效波长范围内,是由氯化氙准分子激光器产生,激光脉冲并通过硅纤维传导到一个发射手柄,释放出直径大约数厘米的紫外线光束。操作者可以手持发射手柄在皮损上移动,均匀照射所有皮损,也可固定于一个部位照射一段时间后,移至临近部位。操作者可根据治疗需要选择合适的剂量。
它的操作方案是治疗前测试MED,然后对皮损施加1-3MED的照射剂量,局部甚至可用到8MED,由于照射剂量大,所以每周照射2次即可。由于使用了较大的照射剂量,308nm准分子激光只需要8-10次即可使皮损消退,而传统的全身性光疗或光化学疗法则需要25-30
308nm准分子激光对于局限性皮损及对外用治疗效果差的皮损,可获得良效,它需要较少的治疗次数,由于不累及到正常皮肤,副作用发生率少,头皮、腋窝等传统光疗不易照射部位也应用方便,但是它费用高昂,一般人不易接受,且长期副作用未知。
 
第二部分:浴疗
浴疗是用各种不同温度、压力、成分的水,以不同形式和方法(浸、冲、擦、淋洗)作用于人体全身或局部进行预防和治疗疾病的方法。

  浴疗作用  
  清洁作用   浴疗后能够清除身上的痂皮,有利于外用药物吸收和紫外线的透过。
温热作用  36-37的水温有良好的镇静止痒作用,38-40可使皮肤充血,改善血液循环。
机械作用  包括静水压力刺激、水流的冲击刺激、浮力作用
药物作用  往浴水中加入少量矿物盐、药物等物质,这些物质的刺激可加强浴疗的作用并使得机体获得特殊的治疗作用。
几种浴疗法。
盐水浴:淡水浴中加粗制食盐,配成1~2%浓度,
中药浴:浴水中加入中药。
8-MOP浴:浴水中加入8-MOP,是PUVA的一部分。
甘油浴:在浴水加入甘油,甘油有保湿作用,可用于红皮病型银屑病的治疗。  
关于浴疗的评价
浴疗作为一种治疗方式历史悠久,尤其是联合光疗治疗银屑病取得了良好的效果,浴疗对身体几乎无化学性或药物性损害。关于浴水溶解的药物对银屑病的作用还有争议,有人研究发现,盐水浴和自来水浴联合UVB治疗银屑病,并无显著性差异,尽管如此,浴疗作为一种疗法还是得到患者的追捧,其原因或许在于浴疗过程中惬意和放松的感觉,是标准正规的药物治疗方案不能够给予的。
作者:单晓峰 来源:
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